張嵩講堂 | 肺大細胞癌的影像診斷

病例賞析

患者:男,67 歲。咯血 1 月。病人 1 月前無明顯誘因出現咯血,量約 5 ml/次,晨起明顯。

胸部 CT(2016-01-12):左肺上葉結節影,大小 1.68 cm×1.87 cm,周圍見明顯磨玻璃影,平掃、動脈期、靜脈期 CT 值分別為 38.8、27.3、36.6 HU,縱隔、腋窩多發腫大小淋巴結(圖 1-4)。

胸部 CT(2016-03-30):左肺上葉病灶明顯增大,大小約 3.4 cm×3.5 cm,邊緣較光整,可見明顯分葉(5-8)。

診斷:肺大細胞癌

診斷依據:老年男性,左肺上葉結節影,周圍可見明顯磨玻璃影,面積較大,結合有咯血病史,考慮為病變周圍出血。病變邊緣光滑,周圍無衛星灶和樹芽征,不支持結核診斷;增強掃描強化不明顯,無鈣化和脂肪密度,不支持錯構瘤診斷;雖有貼邊血管征(紅箭),但患者年齡較大,且為男性,增強掃描強化不明顯,不支持硬化性肺細胞瘤診斷;短時間內病變增大明顯,出現明顯分葉(綠箭),首先考慮肺癌可能。

病變無明顯血管集束征、胸膜凹陷征,倍增時間較短,不符合腺癌特點;病變內可見明顯低密度區,考慮為壞死,但無明顯空洞,不符合鱗癌特點;肉瘤壞死明顯,少有空洞形成,需考慮該診斷,但該例可見縱隔、腋窩淋巴結腫大,不符合肉瘤特點;肉瘤樣癌多有縱隔淋巴結腫大,但易形成空洞,不首先考慮該診斷;病變倍增時間較短,說明惡性程度較高,需考慮小細胞肺癌或肺大細胞癌可能。

小細胞肺癌多在早期既有縱隔淋巴結轉移,且融合明顯,典型者有冰凍縱隔,本例雖病變明顯增大,但淋巴結變化不大,不考慮該診斷;肺大細胞癌多發生在老年男性,多位于肺外周,上葉為主,表面光滑,少見鈣化和空洞,常伴液化壞死區,惡性程度高,增殖迅速,早期易出現淋巴和血行轉移,以上特點與本例完全符合,故首先考慮該診斷。病人術后病理結合免疫組化符合大細胞癌。

總結

肺大細胞癌 (large cell lung cancer,LCLC) 被定義為一種未分化的非小細胞肺癌,其癌細胞較大,由含中等量到大量胞漿的多角細胞組成,在全部肺癌中僅占 1%-5%。其在細胞學和組織結構及免疫表型等方面缺少小細胞癌、腺癌及鱗癌的特征,且必須是手術切除標本才能做出 LCLC 的診斷。

免疫組織化學和黏液染色對診斷 LCLC 是必要的,腫瘤細胞表達 CK,但不表達 mucin。診斷 LCLC 的先決條件是肺腺癌免疫標志物(TTF-1、Napsin A)和鱗癌標志物 (p40、p63、CK5/6) 及黏液染色均為陰性,診斷時需與腺癌實體亞型 (TTF-1、Napsin A、黏液染色陽性;p40、p63、CK5/6 陰性)、非角化性鱗癌 (TTF-1、Napsin A、黏液染色陰性;p40、p63、CK5/6 陽性) 和腺鱗癌(不同區域有腺癌和鱗癌,且每一種成分要>10%)鑒別。

2004 年 WHO 肺腫瘤組織學分類中,將 LCLC 分為 5 種亞型:

1)大細胞神經內分泌癌;

2)基底樣癌;

3)淋巴上皮瘤樣癌;

4)大細胞癌伴橫紋肌樣表型;

5)透明細胞癌。

2015 版將 2004 版的 LCLC 的幾個亞型做了較大幅度改變,首先將基底樣大細胞癌歸為鱗癌的一個亞型;將大細胞神經內分泌癌歸入神經內分泌腫瘤;將淋巴上皮瘤樣癌歸入其他和未分類癌的范疇;取消透明細胞大細胞癌和橫紋肌樣大細胞癌亞型。

LCLC 常見于 60 歲以上老人,絕大多數為男性病人,多有長期吸煙史,平均吸煙指數顯著高于其他 NSCLC 中吸煙病人所占的比例。

其臨床表現不特異,主要以咳嗽、咳痰為首發癥狀,有時為痰中帶血或咯血、胸痛或背痛、胸悶或呼吸困難、發熱、杵狀指等癥狀。

與其他常見的 NSCLC 相似,LCLC 常表現為結節和腫塊影,腫瘤直徑顯著大于肺腺癌,但與肺鱗癌相比無顯著性差異。

多位于肺外周,呈圓形、類圓形或輕度分葉(圖 1-2)的較大軟組織腫塊,

病灶多見于肺上葉,邊緣多較光滑(圖 3-4),

可有毛刺(圖 5-6),少見鈣化和空洞,無空泡征,

增強后可見輕中度強化,常伴液化壞死區(圖 7-8)。

LCLC 易發生壞死與其分化程度低、生長迅速有密切關系,也可能與其周圍肺組織肺氣腫、間質增生及間質性炎癥導致腫瘤供血血管變形、中心供血不足有關(圖 9-10)。

部分病人可侵犯胸壁,可出現區域淋巴結(圖 11-12)和遠處轉移。

LCLC 惡性程度高,增殖迅速(圖 13-14),早期易出現淋巴和血行轉移,致死率較高。

對 LCLC 病人的治療方向以外科手術切除為主,并輔助以化、放療等綜合治療手段,以不斷提高 LCLC 病患的治療效果及預后效果。

圖 1-2 男,68 歲。輕度分葉。

圖 3-4 男,60 歲。邊緣光滑。

圖 5-6 男,65 歲。毛刺,無空洞空泡。

圖 7-8 男,53 歲。液化壞死區。

圖 9-10 男,71 歲。間質型炎癥,供血血管變形。

圖 11-12 男,54 歲。區域淋巴結轉移。

(舟山市肺癌研究中心 王兆宇 提供圖片)

圖 13-14 男,48 歲。時間分別為 2009.04.24 和 2009.05.20,病變進展迅速。

作者:張嵩

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